31 oct. 2008

Copil de 10 ani în stare gravă, după ce a fost bătut crunt de tatăl vitreg

Un copil în vârstă de zece ani, din comuna ieşeană Dagâţa, se află internat în stare gravă în spital, cu multiple traumatisme, după ce ar fi fost bătut
crunt de către tatăl vitreg.Din primele date a reieşit că totul ar fi pornit de la o discuţie în contradictoriu între cei doi, moment în care, enervat
peste măsură, tatăl vitreg ar fi început să-l lovească pe copil cu pumnii şi cu diverse obiecte de prin casă, incidentul petrecându-se în faţa celorlaţi
patru fraţi ai copilului.În urma loviturilor primite, copilul a fost transportat de urgenţă la Spitalul de Copii "Sfânta Maria" din Iaşi."Copilul a fost
adus cu ambulanţa la spital, el având multiple traumatisme faciale şi craniene, precum şi contuzii toraco-abdominale. A beneficiat de măsuri de stabilizare
şi a fost internat în secţia neurochirurgicală din cadrul spitalului nostru. Probabil va rămâne cu o serie de semne pe faţă", a declarat, vineri, presei,
dr. Lucian Cernahovschi, medic în cadrul Spitalului de Copii "Sf. Maria".Tot vineri, Direcţia de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului (DGASPC) Iaşi
a declanşat o anchetă în acest caz."Asistenţii sociali fac verificări privind modul cum s-a petrecut incidentul, pentru a stabili dacă se impune o intervenţie
în comportamentul familial. Am preluat cazul şi vom vedea ce este de făcut", a declarat Tiberiu Bantaş, purtătorul de cuvânt al DGASPC Iaşi.

Medicina - Accidentele vasculare

Definitie
Accidentele vasculare acute ale creierului reprezintă, prin frecvenţa lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasă. Orice tulburare circulatoare intensă şi bruscă produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia şi edemul cerebral.
Se numeste hemiplegie sindromul caracterrizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului
Prin paraplegie se intelege paralizia celor doua member inferioare.Acest sindrom poate fi determinat de leziuni ale neuronului motor central sau de leziuni ale neuronului motor periferic..

Generalitati
Boala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de 60 de ani, cu arterioscle- roză.
Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar săptămân accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau parţial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere.
Apoi brusc, bolnavul are o senzaţie de ameţeală, uneori cefalee şi greaţă; dacă este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense şi brutale, iar bolnavul îşi pierde conştiinţa.
Pierderea cunoştinţei, care nu este obligatorie, dureză, de obicei, puţin în ramolismentele ischemice pure şi mici. În cele masive şi mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.
Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc şi evoluţie lentă şi parţial regre- sivă. Această evoluţie prezintă 2 faze: o fază iniţială care durează ore sau zile şi o fază ulterioară de stare care durează mai mult: luni sai ani sau, chiar toată viaţa. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumătate, plegie-paralizie).
Perioada iniţială este caracterizată prin paralizia jumătăţii corpului de parte opusă leziunii cerebrale, cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase şi cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul şi privire sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei.
În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlo-cuită printr-o hipertonie musculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar semnul Babin-ski păstrat. Concomitent, deviaţia conjugată a capului şi privirii spre partea opusă se reduce treptat şi, apoi, dispare.
Perioada a II-a este anunţată de instalarea hipertoniei şi a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie în contractură, opusă perioadei iniţiale de hemiplegie flască. Contractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mişcării pasive imprimate segmentului respectiv şi cedează, apoi, în cursul desfăşurării acestei mişcări.
Motilitatea voluntară reapare încet şi incomplet. Recuperarea mişcorilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulaţia umărului şi a şoldului), iar mişcările sunt limitate. Bolnavul reuşeşte să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil şi are un aspect particular; membrul inferior este mişcat ca un stâlp rigid după articulaţia şoldului şi la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosind”).
Faţa poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central, adică prinde muşchiul feţei, dar respectă muşchii frunţii şi obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbeşte sau contractă voluntar muşchii feţei, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.
Boala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de 60 de ani, cu arterioscleroză.
Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar săptămân accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau parţial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere.
Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensă, în cască sau în cerc, rezistenţă la antinevralgice. Cefaleea este însoţită de greaţă şi vărsături care uşurează, parţial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret şi intermitent. Faţa bolnavului poate lua aspect împăstat, buhăit, printr-un edem discret şi difuz al frunţii, pleoapelor şi feţei. Venele temporale şi nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihică, de torpoare intelectuala.

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:
- hemiplegiile pedunculare
a) sindromul lui Webwr – hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii.
b) sindromul lui Benedicht de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare.
- hemiplegii protuberantiale
a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni.
b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari.
- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii.
- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei.
Paraplegia prin leziunea neuronului motor central este fie flasca, fie spastica
Paraplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala , paraplegiile prin leziunea trunchiului cerebral sau a emisferelor cerebrale fiind in mod obisnuit spastice.
Paraplegia spastica este fie in extensie fie in flexie.

Etiopatogenie cauze si mecanisme , anatomie patologica
a. Leziuni vasculare
1. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arteritelor.
2. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale.
3. hemoragia cerebrala.
4. tromboflebitele venelor corticale.
b. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom.
c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam: tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o hemiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.
d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de crize de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana.
e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi exceptionala.
f. In encefalopatiile infantile.
g. Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a modificarilor de tonus.

Paraplegii cu instalare acuta.
a. cauze traumatice, raniri directe ale maduvei, fracturi ale rahisului cu contuzie sau comprimare a medularei.
b. Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive, mielite postvaccinale, abcese epidurale.
c. Cauze vasculare: hematomielite, ramolismente medulare.
d. Leziuni toxice: mielite salvorsonice.
e. Leziuni compresive
Paraplegia cu instalare lenta.
a. tumorile intrarahidiene si vertebrale, morbul lui Pott, unele cifoze si scolioze
b. mielitele sifilitice cu evolutie lenta.
c. Leziunile degenerative ale maduvei
d. Scleroza in placi
e. Siringomegali

Criterii de sustinere a diagnosticului
a. Examen clinic
Se cunosc o serie de semne care pot sa dea indicii asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot sa diagnosticheze hemiplegia chiar in perioada de coma
Membrele de partea hemiplegica atunci cand sunt ridicate pasiv cad cu o mare inertie pe pat fata de membrele sanatoase.Fata este asimetrica, mai etalata pe partea hemiplegica, pupilele pot fi inegale, in cazul unei hemiplegii prin hemoragie cerebrala sau in cazul unei angajari pupila de partea leziunioi fiind midriatica.Reflexul comun este prezentat de partea neparalizata si poate fi diminuat sau abolit de partea hemiplegica. Alteori bolnavul asista la instalarea hemiplegiei sale fara sa-si piarda nici un moment cunostinta.
In paraplegie deficitul motor se instaleaza in mod progresiv in cursul lunilor sau anilor.Mersul devine din ce in ce mai greu.Uneori in faza initiala se constata fenomene de elondicatie intermitenta.In timpul mersului flexia gambei pe coapsa se face cu amplitudine redusa, in contracturi accentuate aceasta lipsest.
In paraplegia spastica se constata de la inceput toate simptomele caracteristice leziunii piramidale:reflexele sunt exagerate, exista semnul lui Babinski. Aceswta a sustinut ca paraplegia in flexie se datoreaza predominantei reflexelor de flexie asupra reflexelor extensoare.
Paraplegia in extensie se caracterizeaza printr- o contractura a muschilor extensori a tuturor segmentelor si o exagerare a reflexelor osteotendinoase

b) Investigaţii paraclinice – examene radiologice şi probe de laborator

Cercetările de laborator ajută la elucidarea diagnosticului eti-ologic şi la instituirea tratamentului.
1.Examenul urinii (albumină, elemente biliare, glucoză, ace-tonă, sediment). În hemoragia meningiană se poate observa o al-buminurie care dispare în 24-48 de ore. Creşterea acizilor aminaţi pledează pentru o insuficienţă hepatică. Glicozuria în cantitate mică poate fi întâlnită în comele prin leziuni cerebrale. Glicozuria foarte ridicată şi însoţită de acetonurie pledează pentru o comă diabetică.
2.Chimismul sângelui. Creşterea importantă a ureei arată o comă uremică. O creştere moderată a ureei se poate întâlni şi în alte come. Probele de insuficienţă hepatică pot pune în evidenţă o comă hepatică. Dozarea glucozei în sânge poate indica o comă diabetică sau o comă hipoglicemică. Scăderea clorurilor ne orien-tează spre o comă addisoniană.
3.Examenul lamelor de sânge poate arăta o comă leucemică, o comă infecţioasă sau prezenţa hematozoarului (comă malarică).
4.Căutarea toxicelor în sânge şi urină (barbiturice, alcool, plumb) ne indică o comă toxică.
5.Puncţia lombară este contraindicată în comele prin hipertensiune craniană.
6.Electrocardiograma pune în evidenţă un bloc, un infract miocardic, o fibrilaţie arterială.
7.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale (hematom, tumoare cerebrală).





Evoluţia şi prognosticul AVC

Un AVC poate evolua în 3 moduri:
1)progresic, cu agravarea simptomelor şi cu sfârşit letal 2)regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a simptomelor cardiovasculare şi revenirea treptată a conştiinţei 3)remitent, cu agravări şi ameliorări periodice în legătură cu cauza cu care a provocat coma şi cu complicaţiile care se pot ivi Durata comelor variază de la câteva ore până la 3-6 ore şi chiar mai mult. În general, coma epileptică durează mai puţin de o oră, rareori câteva ore. Coma traumatică poate dura de la 7 la 16 ore. De multe ori, o comă la început mai puţin adâncă, cu păstra-rea deglutiţiei, a reflexelor de apărare la excitanţi nocivi puternici şi cu mişcări spontane (coma vigil) poate trece, treptat, într-o comă profundă, cu pierderea reflexului de deglutiţie, a reflexului de tuse şi a reflexelor de apărare împotriva excitanţilor nociceptivi, oricât de puternici ar fi (coma carus).
Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauza care a provocat-o şi de intervalul care a trecut de la instalarea stării comatoase până în momentul când bolnavul poate avea un ajutor medical corect şi energic. În coma diabetică, tratamentul insulinic precoce bine condus poate salva viaţa bolnavului. Dacă în 24 de ore încă nu s-a administrat insulină, prognosticul se agravează. În traumatismul cranio-cerebral, pierderea conştiinţei mai mult de 6 ore indică leziuni grave.
Apariţia unor anumite simptome arată agravarea comei. Prin-tre aceste simptome sunt: spasme tonice spontane şi spasme la manevrele de provocare a reflexelor de apărare, proiectarea puternică a buzelor şi menţinerea lor tonică în această poziţie, când se încearcă introducerea de lichide în gura bolnavului (reflexul de trompă); strângerea puternică a maxilarelor, când se introduce o lingură în gură (reflexul de bulldog); pierderea reflexelor de deglutiţie şi de tuse. Aritmia pe fond cardiatic este un simptom grav în coma infecţioasă; pericardita, convulsiile întunecă prognosticul în coma uremică. (Convulsiile la începutul unei come nu sunt un simptom grav) Un simptom de alarmă este dilatarea pupilelor care au fost la început în mioză, simptom care arată hipotonie a muşchiului constructor al pupilei. (Dilatarea pupilei în prima fază a comei prin intoxicaţie cu atropină nu influenţează
prognosticul datorită paraliziei parasimpatice) Un alt simptom grav este deshidratarea organismului. Edemul pulmonar, sughiţul, respi-raţia Cheyne-Stokes, cianoza progresivă, răcirea extremităţilor, sudorile reci, anunţă sfârşitul letal. Bolnavul ia aspectul obişnuit al fazei preagonice, prezintă ochi adânciţi în orbite, obrajii şi tâm-plele excavate, nasul subţiat, o culoare uşor cărămizie a feţei.
La examenul fundului de ochi se constată semnele unei retinoparii hipertensive în plină evoluţie, cu edem papilar, exsuda-te şi hemoragii retiniene. Des apar obnubilări trecătoare ale vede-rii, durând câteva secunde sau minute.
Uneori merge spre comă şi exitus prin hemoragie cerebrală, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticul îndepărtat este serios dacă hipertensiunea arterială persistă. Hemoragia cerebrală este o complicaţie iminentă care întunecă prognosticul.


Tratament:

Profilactic
Tratamentul insuficienţei circulatoare acute a creierului. Tratamentul profilactic comportă măsurile obişnuite igienodietetice şi medicamentoase ale bolii hipertensive, sau ale afecţiunii vasculare iniţiale.
Igieno-dietetic

Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune măsuri urgente.
În primul rând nu se deplasează bolnavul în primele zile, deci transportul la spital este contraindicat în faza iniţială. Îngrijirea la domiciliu trebuie însă să fie atentă şi permanentă. Bolnavul trebuie menţinut foarte curat, schimbându-se lenjeria odată ce s-a murdă-rit cu urină sau fecale. Dacă are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se curăţă cu tampoane umede.
Tratament medicamentos
In hemiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa implica folosirea de doze mari de vitamina B1, B6, B12, de sticnina in doze progresive pana la 19 -20 mg. pe zi in mai multe prize si regeneratoare nervoase.In cazul aparitie de redoare articulara si de contracturi musculare se pre3scriu decontracturante cum ar fi: clorzoxazona, midocalmul, diazepamul.Cauzele si sindromul fiziopatic se combat prin analgezice, neuroleptice , vazodilatatoare, simptomatice si la nevoie prin infiltrari anestezice pe sistemul simpatic.Sedativele si ascioleticele diminueaza simptomatologia subiectiva si trairile penibile generate de gandul infirmitatii ireversibile, diminuare care permite mobilizarea fortelor energetice ale organismului.

Principiile şi obiectivele tratamentului BFT
Definiţie: fizioterapia este o ramură a medicinei care foloseşte în scop terapeutic agenţii fizici şi naturali sau artificiali. Hidroterapia – aplicarea, în scop profilactic şi curativ a unui nr. de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi şi sub diferite stări de agregare (solidă, lichidă, gazoasă) BFT- cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lentă (predispoziţională) sau preclinică, faza aparentă cu modificări funcţionale, faza postboală, care se referă la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor funcţii noi de compensare. BFT este o terapie patogenică şi uneori simptomatică. Boala, după cum se ştie, are un caracter general, deci şi tratamentul va fi general şi nu local. BFT se adresează bolii şi în faza de predispoziţie, în sensul că poate influenţa terenul. Este, deci, pe lângă terapie cu caracter curativ şi o terapie cu caracter profilactic.
Tratament prin hidro-termoterapie
Băi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la membrele superioare si polul negativ la membrele inferioare. zilnic o şedinţă, total 20 şedinţe pe serie. Galvanizări decontracturante, se fac aplicand electrodul negativ latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea opusă a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o şedinţă, 10-12 şedinţe pe serie
Înpachetări cu parafină 50-60 grade pe articulaţiile dureroase, 20-30 minute, zilnic o şedinţă, 10-15 şedinţe pe serie.
Penaje uscate în caz de hipertensiune persistentă. Băile generale cu plante călduţe (37 0C), de durată 10-15 minute – au un efect trofic şi previn contractările.
Băile kinetoterapeutice la 37 0C, timp de 20 minute, împachetările cu nămol la 40-41 grade, 15-20 minute au acţiune decontractuantă.

Tratament prin electroterapie
Ionizări transversale cu sulfură de Mg 2-10% sau clorură de Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20 minute, zilnic o şedinţă, 15 şedinţe pe serie. Ionizări cu Ca clorat, 1-10% polul pozitiv activ, bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20 minute, zilnic o şedinţă, 10 - 12 şedinţe pe serie. Curenţi cu impulsuri, frecvenţa 60, creşterea ICR impulsuri 8, 2-3 mA, durată 30 minute, zilnic o şedinţă, total 10-12 şedinţe pe serie.
Decontracturări pentru segmente distale, electrodul negativ pe muşchii antagonişti celor contractaţi, 10-12 mA, 10-15 minute, zilnic o şedinţă, 10-12 şedinţe pe serie. Interferenţiali. Se începe cu braţul, cu ajutorul a 4 plăci (electrozi). Frecvenţă rapidă, 20 minute, intensitate uşoară, apoi 5 minute frecvenţă lentă, după care se tratează gamba respectivă. Unde scurte pe articulaţiile dureroase, zilnic 20 minute o şedinţă, doze calde III şi IV. Tratamentul trebuie făcut cu perseverenţă pentru a combate contractarea în flexie. Galvanizările descendente ale coloanei cu electrod pozitiv la ceafă şi negativ la sacru sau anterior: electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac (în cazul paraplegiilor).

Tratament prin masaj:
Efectele fiziologice ala masajului

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj acţiunii locale cum sunt: -acţiune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor -acţiune hiperemiantă locală de îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentelor -înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie De asemenea masajul are o serie de acţiuni generale asupra organismului ca: - stimularea funcţiilor aparatului circulator şi respirator. - creşterea metabolismului bazal. - efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea oboselii etc. Toate aceste acţiuni se explică prin acţiunea exercitată de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat şi mai ales inervat. În piele există numeroase terminaţii nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe.
La acestea trebuiesc adăugate şi efectele excitante exercitate de masaj asupra terminaţiunilor nervoase din muşchi, ligamente şi tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acţionat este mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument şi proprioceptorii musculari, la nivelul cărora iau naştere stimuli de diferite intensităţi, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explică multe din efectele locale şi generale ale masajului. Trebuie adăugat că organismele interne în suferinţă trimit senzaţii dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecărui organ corespunzăndu-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone aşa-zise “metamerice” a fost stabilită de Head. Cunoaşterea acestor zone este necesară pentru influenţarea indirectă a organelor interioare în suferinţă în acelşi timp, se produc efecte neurovegetative pe căile rahidiene, precum şi efecte asupra circulaţiei generale prin activitatea celei periferice, care deţine o cantitate considerabilă din volumul total circulant (aproape un sfert). Un alt mecanism de acţionat al masajului îl constituie formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produşi specifici ce trec în circulaţia generală. Indicaţii terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici.
Descrierea anatomică a regiunii

Membrele inferioare
Muşchi: Muşchii coapsei –regiunea anterioară: muşchiul croitor, muş-
chiul cvadriceps femural (dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar). -regiunea medială: muşchiul pectineu, adductor lung, muşchiul gracilis, adductor scurt, adductor mare -regiunea posterioară: muşchiul biceps femural, semitendinos şi semimembranos Muşchii gambei -grupul anterior: tibial anterior, extensor lung al halucelui şi muşchiul extensor lung al degetului -grupul lateral: peronier lung şi scurt -grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar, popliteu, plexul lung al degetelor, tibial posterior şi flexor lung al halucelui
Muşchii piciorului –extensor scurt al degetelor, extensor scurt al halucelui, abductor al halucelui, abductor al degetelor, flexor scurt al halucelui, abductor al degetului mic, pătratul plantei, interosoşi, lumbricali -grupul anterior al membrelor inferioare – muşchii extensori -grupul medial – muşchii abductori
- grupul posterior – muşchii flexori
Oasele: - scheletul şoldului – oasele bazinului şi femurul - scheletul coapsei - osul femur - scheletul gambei – tibia şi peroneul - scheletul piciorului – oasele tarsului (astragal, calcaneu, scafoid, cuboid, şi 3 cuneiforme) - oasele metatarsului în număr de 5 -falangele (câte 3 pentru fiecare deget şi 2 la haluce)
Articulaţiile: -articulaţia şoldului – coxofemural
-articulaţia genunchiului – femuro-tibială
- femuro-rotuliană
- tibio-peronieră superioară
-articulaţia gleznei şi ale picorului: -astragalocalcaneeană
-mediotarsiană
-intertarsiene
-tarsometatarsiane
-intermetatarsiene
-metatarsofalangeene
Inervaţia:
-plexul lombar inervează muşchiul pectineu croitor şi cvadriceps
-plexul sacral – nervul sceatic, popliteu inervează pipialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui, lungulm pero-nier, scurtul peronier şi pediosul
-nervul tibial posterior inervează tricepsul sural, flexorul comun al degetelor, lungul flexor al halucelui, tibialul posterior, abductorul halucelui şi lombricarii
Vascularizaţia:
-Arterele –artera ruşinoasă
-arterele fesiere
-artera obturatoare
-artera femurală
-artera poplitee
-artera tibială
-arterele plantare laterale
-arterele plantare mediale
-Venele –vena cavă inferioară şi afluenţii ei culeg sângele din membrele inferioare. La nivelul picioruli sunt 2 reţele venoase: -reţeau dorsală şi plantară
Din aceste vene se formează: vena safenă mare şi mică.
Membrele superioare:
Oasele –oasele centurii scapulare –claviculă şi scapulă
-scheletul braţului –humerus
-scheletul antebraţului –radius şi cubitus
-scheletul mâinii – carpul –rândul superior
-scafoidul
-semilunarul
-piramidalul
-pisiformul
-rândul inferior
-trapezul
-trapezoidul
-osul mare
-osul cu cârlig
Metacarpul format din 5 oase metacarpiene
-falangele –cu excepţia degetului mare care are câte 2 falange, toate celelalte au câte 3, numite, de sus în jos, falanga proximală, medie şi distală
Muşchii: -centura scapulară
Lateral: -deltoidul şi spina scapului
Ventral: -marele şi micul pectoral
Dorsal: -supraspinosul, infraspinosul, marele rotund, subscapularul
Muşchii braţului: -grupul flexor –brahialul, bicepsul brahial
-grupul extensor: tricepsul brahial, coracobrahial
Muşchii antebraţului: -anterior: rotundul pronator, flexor radial al carpului, muşchiul flexor ulnar, muşchil flexor superficial al degetelor, muşchiul flexor profund al degetelor, muşchiul flexor lung al policelui şi pătratul pronator
-posterior: extensor al degetelor, al degetului mic, extensor lunar al carpului, anconeu, abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui şi lung, extensor al indexului
-lateral: brahioradial, lungul extensor al cal-pului, scurt extensor radial şi supinator
Muşchii mâinii: -muşchii eminenţei tenare –scurt abductor al policelui, opozant scurt flexor al police-lui, muşchii eminenţei hipotenare, palmar scurt, flexor scurt al degetului mic, abductor al degeului mic, opozant al degetului mic
Inervaţia: -nervul subscapular, micul axilar, nervul circumflex, nervul musculocutanat, ramurile nervului suprascapular, nervul radial
Vascularizaţia: -artera cervicală profundă, artera toracică superi-oară, artera toracoarcromială, artera subscapulară, arterele flexe humerale, artera brahială, artera colaterală, artera interosoasă comună, arterele digitale comune şi arterele metacarpiene.


Tehnica masajului

TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE INFERIOARE
Definiţie: Prin noţiunea de masaj se întelege o serie de manipulatii manuale aplicate sistematic pe suprafata organismului în scop terapeutic sau profilactic
Masajul regiunii fesiere

Masajul regiunii va consta din netezire şi presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent, mai ales în plica fesieră, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulaţiei coxofemurale este foarte dificil datorită musculaturii masive care înconjoară articulaţia. Accesul la capsula articulară este posibil numai prin 2 puncte:
La nivelul inserţiei muşchiului croitor, pe partea sa, pătrunde prin
apăsare şi execută mişcări vibratorii;
În trohanter şi tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând
bolnavul să flecteze genunchiul şi să facă abducţie a coapsei. Aici se
poate executa masajul vbrator sau chiar baterea.
După executarea masajului în aceste 2 puncte se execută mişcări pasive şi active în articulaţie: flexie şi extensie a coapsei pe bazin, o abducţie şi adducţie a coapsei, circumducţie şi rotaţie.

Masajul coapsei

Masajul coapsei se începe cu presiunea şi netezirea bimanuală, mai întâi pe faţa anterioară şi apoi pe faţa externă, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe feţele posteioare interne, bolnavul fiind î decubit ventral.
Se execută aceste mişcări, de netezire cu policele, pe faţa anterioară, iar cu celelalte patru degete pe faţa posterioară a coapsei, începând din dreptul genunchiului, în sus pe baza coapsei.
Urmează frământatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate formele (presiune, cu o mână sau cu ambele mâini, petrisaj, torsiunea musculaturii). La coapsă se aplică mângăluirea şi se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, în regiunea laterală a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus în jos.

Masajul articulaţiei genunchiului

Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele mâini, cu degetele în regiunea poplitee, în timp ce pulpa degetelor mari masează regiunea pararotuliană. Se începe netezirea cu unul singur, mai întâi fundul de sac superior, apoi pe lângă rotulă spre marginea internă, fricţionăm spaţiul articular, porţiunea ei extermă din nou până la spaţiul popliteu.
Masajul se încheie cu netezirea, urmată de mişcări active şi pasive, flexie şi extensie, apoi pronaţie şi supinaţie.

Masajul gambei

Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor şi extensorul comun al halucelui, la care se face mai întâi netezirea cu o mână (degetul mare) marginea anterioară a tibiei şi pe celelalte margini externe ale gambei.
Netezirea se face de jos în sus, sub formă de pieptene, cu partea dorsală a falangelor, după care urmează frământarea cu toate formele ei.
Grupul peronierilor se masează cu o mână, ca şi grupul anterior, numai că poziţia este cea mai laterală, cu policele care alunecă pe musculatura interioară, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioară. După netezire executăm petrisajul şi apoi mângăluirea.




Masajul articulaţiei gleznei

Masajul articulaţiei gleznei se începe cu netezirea, care se poate executa cu ambele mâini, urmată de presiunea pe regiunea perimaleolară, apoi fricţiunea articulaţiei tibiotarsiene.
Fricţiunea se începe la tendonul lui Achile, sub maleola externă, apoi pe faţa dorsală şi din nou către tendonul lui Achile, sub maleola internă.
După masaj executăm mişcări active şi pasive de flexie dorsală şi apoi plantară a piciorului pe gambă, după care facem pronaţie, supinaţie şi circumducţie.

Masajul piciorului propriu zis

Pentru masajul piciorului cea mai indicată poziţie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectaţi. Începem cu netezirea degetelor de jos în sus, urmată de presiuni şi frământări. Se insistă la haluce, la articulaţia metatarsofalangiană. Trecem la masajul feţei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o uşoară frământare a fiecărei teci tendinoase în parte, prin mişcări lente laterale ale tendoanelor.
Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace în combaterea durerilor acestor regiuni.
Masajul plantei se efectuează prin netezire, fricţiune, în caz de aderenţe şi mai ales baterea, cu partea cubitală a mâinii, cu pumnul sau cu partea dorsală a degetelor.
Kinetoterapia la plantă se face prin flexie dorsală a picioru-lui, flexia plantară, supinaţia şi rotaţia plantară şi circumducţie.

TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE SUPERIOARE
Masajul umărului

Masajul umărului se execută la bolnavul aşezat. Toate forme-le de masaj sunt aplicabile la regiunea deltoidiană: netezire, apăsare, petrisaj, frământare, vibraţii, fricţiune. Se începe totdeau-na cu netezirea întregii regiuni, apoi a fiecărui muşchi în parte, cu palma mâinii, muşchiul supraspinos, subspinos, urmată de frămân-tarea acestor muşchi , cu două degete (stoarcere) sub formă de geluire, cu rădăcina mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. Se trece apoi la frământarea şi netezirea muşchiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmată de batere, ca şi la muşchiul omoplatului.
Regiunea deltoidiană este mai întâi netezită, apoi se trece la frământare. Cel mai frecvent se aplică petrisajul, care interesează nu numai partea cărnoasă a muşchiului, ci şi ţesutul celular subdeltoidian, în care se găsesc bursele seroase, care sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul de poliartrită scapulohumerală. Petrisajul se face mai mult sub formă de stoarcere transversală. Se poate face şi prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene profunde, poate să îmbrace forma unei mişcări de roată de moară.
Cu palma se execută mişcări circulare sau în spirală, sprijinindu-se cu putere pe promininţa umărului. Palma maseurului şi tegumentul umărului bolnavului sunt întinse, unite şi solidare şi de aceea, faţa profundă a dermului masat este aceea care activează în planurile profunde. Baterea se face cu dosul mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. O altă formă de masaj aplicată la umăr este fricţiunea scapulohumerală, acromioclaviculară şi în articulaţia pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care alunecă.
Fricţiunea se aplică la prima şi cea mai importantă articulaţie, cea scapulohumerală, care este o enartroză ce uneşte capul humeral cu cavitatea glenoidă a scapulei prin intermediul unei capsule în formă de manşon care se insertează în cadrul cavităţii glenoide şi pe gâtul omoplatului, iar în jos, pe gâtul chirurgical al humerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral. Fricţiunea se începe anterior, bolnavul stând cu braţul, de partea articulaţiei masate, la spate. Se execută fricţiuni orizontale, verticale şi circulare ale scapulei. Se continuă apoi cu partea posterioară, în care scop bolnavul ţine mâna pe umărul din partea opusă. Urmează partea inferioară a capsulei, prin spaţiul auxiliar. Bolnavul îşi asează mâna pe mâna maseorului, care pătrunde cu ambele police în axilă, cu celelalte degete prinzând circular umă-rul. Fricţiunea se continuă în şanţul bicipital, printre cele două porţiuni ale deltoidului. Bolnavul lasă să atârne liber braţul, iar maseurul pătrunde printre cele 2 porţiuni ale deltoidului în şanţul bicipital, unde insistă cu fricţiuni şi eventual vibraţii.
După executarea manevrelor de masaj la umăr se trece la mişcări active şi pasive în articulaţia umărului masat, mişcări care se execută în toate sensurile: flexiune – extensiune, abducţie – adducţie şi rotaţie internă – externă, dacă este nevoie cu ajutorul maseurului



Masajul braţului

Se începe cu netezirea, executată cu o mână, împingând toată masa musculară a tricepsului, degetul mare alunecând prin şanţul bicipital extern, în timp ce mâna cealaltă a maseurului fixează, în uşoară flexiune, antebraţul pe braţ. Urmează netezirea, în acelaşi fel, a regiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate să fie combinată cu vibraţia. Se continuă apoi cu frământatul, care se execută în aceeaşi ordine. Se fac mişcări de netezire, executându-se mişcări de compresiuni şi decompresiuni succesive, de jos în sus. O tehnică care poate să fie aplicată la braţ este masajul ascendent bimanual, care se execută cu ambele mâini aplicate una pe regiunea brahială anterioară (mâna dreaptă), înconjurând braţul cu policele insinuat în şanţurile interstiţiale dintre fasciculele musculare. Ambele mâini exercită simultan presiuni şi fricţiuni ascendente, de la cot la umăr. O altă practică de masaj a braţului este măgăluirea, care constă în îmbrăţişarea maselor musculare între cele 2 palme deschise, cu degetele întinse. Se execută mişcări de rulare, fiecare mână descriind o mişcare în sens invers faţă de cealaltă. Maselor musculare le sunt imprimate mişcări de rotaţie în jurul braţului, care determină o activitate vie a circulaţiei. Se poate aplica şi baterea, fie cu partea cubitală a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul pălmii.

Masajul cotului

Masajul cotului se face mai ales în regiunea paraolecraniană. Se începe cu masajul de introducere, care constă în netezirea regiunii cubitale şi a tricepsului. Se face apoi frământarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police în spaţiul paraolecranian. Urmeză fricţiunea capsulei, la început posterior, insinuând unul sau două degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibraţia. Apoi cu ambele police continuăm fricţiunea spre epicondilul şi epitrohlee. Pentru fricţiunea capsulei anterior, bolnavul face fricţi-unea antebraţului pe braţ şi supinaţia antebraţului (care pătrunde în ambele police în plica cotului, printre tendoane şi va fricţiona capsula).
După aceste manevre de masaj se fac mişcări pasive şi active ale circulaţiei cotului, flexie şi extensie, precum şi pronaţie şi supinaţie a mâinii, cu antebraţul în flexiune.





Masajul antebraţului

Masajul antebraţului înepe cu neteziea părţii anterioare, care se poate face cu o singură mână, cu policele, celelalte degete alunecând pe partea posterioară sau cu ambele mâini, efleuraj bimanual. Se procedează cu multă blândeţe, de jos în sus, de la pumn şi plica cotului. Se continuă cu netezirea feţei posterioare a extensorilor, cu o singură mână. Netezirea se poate face şi concomitent pe ambele feţe ale antebraţului, cu ambele mâini.
După netezire se trece la frământat: la început cu grupul fle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o mână sau cu ambele mâini dispuse în inel, prin mişcări ascendente. Se fac fac şi mişcări de stoarcere, de sus în jos, pe partea radială, alunecând spre epicondil. Frământarea regiunii posterioare a ambelor antebraţe se face prin presiuni ascendente, cu o mână. Pe antebraţ, atunci când volumul muscular este mare, se poate aplica petrisajul cu două mâini. În plus la antebraţ se pot aplica bateri uşoare, cu partea cubitală a degetelor şi vibraţii.

Masajul pumnului

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor, de jos în sus.
Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea cu degetul mare, urmat de fricţiunea articulaţiei radiocarpiene.

Masajul degetol şi pumnilor

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete, între police şi indexul maseurului; apoi continuând cu pre-siuni, frământare, eventual sub formă de măngăluire, fricţiuni pe articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene. Totdeauna masajul se execută de la vârful degetelor către rădăcina lor.
Masajul regiunii dorsale a mâinii se începe cu netezirea, începând de la articulaţia metacarpofalangiană şi continuând în sus, precum şi chiar antebraţul. Continuăm cu frământarea muscu-laturii tenare şi hipotenare, prin stoarcere între police şi indexul maseurului. Se trece la masarea spaţiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambe-le diracţii.
Masajul palmei se adresează celor 3 regiuni ale ei: eminenţa tenară, hipotenară şi bureletul digitopalmar.
Masajul eminenţei tenare, formată din muşchi care se inseră pe prima falangă a policelui, se face de către maseur prin presiuni cu degetul mare.
Eminenţa hipotenară, formată din 4 muşchi (palmarul, cuta-nat, adductorul degetului mic, scurtul flexor şi opozantul) se masează ca şi eminenţa tenară.
Se poate aplica şi petrisajul prin ciupire.
Refiunea mijlocie a mâinii, datorită aponevrozei puternice a palmei, fece dificil masajul. Se aplică aici neteziri mai energice şi frământare prin apăsări puternice şi mobilizări ale tendoanelor.

Mobilizarea articulaţiilor (kinetoterapie)

Sincineziile de imitaţie în care membrul hemiplegic execută involuntar o mişcare voluntar de membrul sănătos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu este constituit de Raimiste: cerând bolnavului să mai execute o mişcare de adducţie contra rezistentă a coapsei bolnave explicată probabil prin intervenţia ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale neâncrucişate).
Semnul flexiei combinate a coapsei şi a trunchiului (Babin-ski). În momentul în care pacientul încearcă să treacă din decubit dorsal în poziţie aşezată, coapsa se flectează pe bazin, membrul inferior bolnav ridicându-se deasupra planului patului. La membrul sănătos acest fenomen nu se produce din cauza intervenţiei exten-sorilor coapsei care fixează membrul inferior pe pat. De partea hemiplegică, posibilitatea acţiunii concomitente a unor muşchi care aparţin sinergiei de flexie şi altora care aparţin sinergiei de extensie este pierdută.
Cerem bolnavului să flecteze gamba pe coapsă împotri-va unei rezistenţe. Se produce o flexie sincinetică a piciorului pe gambă (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell).
Bolnavul fiind în picioare, la aplecarea trunchiului înainte se flectază genunchiul sincinetic (semnul Neri).
Când bolnavul ridică la verticală membrul superior de partea hemiplegică, degetele care erau în flexie trec în extensie şi abducţie (Souques).
În momentul când bolnavul strânge un obiect cu mâna paretică se produce o adducţie, flexie şi opoziţie a policelui (Wartenberg).
Flexia activă contra rezistetă a antebraţului paretic provoacă o pronaţie şi flexie a mâinii (semnul pronaţiei a lui Strumpell).
Pacientul aşezat pe o masă cu picioarele atârnând agaţă degetele de la o mână cu degetele de la cealaltă şi exercită o tracţiune puternică prin abducţia braţului. Răspunsul sincinetic constă într-o extensie a gambei de partea paretică (Babinski).
Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). În momentul când pacientul se apleacă înainte ca şi cum ar vrea să ia poziţia patru-pedă, se produce o extensie a membrului superior paretic

Gimnastică medicală

Exerciţii C.F.M.

În paraplegie exerciţiile mai importante sunt pentru recupera-reafuncţiunilor grupurilor musculare ale membrelor inferioare, sco-pul final fiind mersul.
1. Exerciţii efectuate în ortostatism, în care se suportă total greu-tatea corpului.
2. Se ridică pe vârful ambelor picioare, apoi pe vârful unuia sau altuia din picioare, alternant şi în final pe un singur picior.
3. Exerciţii pe călcâie.
4. Exerciţii de derulare a pasului.
Se trece succesiv de la sprijinitul pe vârfuri, la sprijinul pe călcâie şi invers, ţinând picioarele paralele.
5. exerciţii de echilibru în ortostatism.

Terapia ocupaţională

Este o formă de tratament care foloseşte activităţi şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţi necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficienţe fizice.
Acest obiectiv se realizează prin 3 modalităţi de acţionare:
1. Prin adaptarea activităţii individului în aşa fel încât să facă ceea ce îi trebuie să facă cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este învăţat să meargă cu cârje, învaţă să-şi pregătească masa cu o singură mână, când cealaltă este paralizată
2. Prin adaptarea mediului înconjurător la deficitul funcţional al pacientului. Ex: înlocuieşte robinetul de la apă cu o manetă, intră în bloc cu căruciorul pe un plan înclinat.
3. Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucra-tiv. Ex: face o activitate care tonifică grupuri de muşchi.
Acţiunile terapiei ocupaţionale sunt întotdeauna subordonate unui obiectiv funcţional lucrativ la care trebuie să ajungă pacientul.
Pe de altă parte, sindromul depresiv şi tendinţa de abandon întâlnită la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedică în calea recuperării, cu condiţia trezirii interesului bolnavu-lui pentru acest gen de tratament.
Reeducarea profesională la care porneşte de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funţiilor deficiente, al stării somatice şi psihointelectuale, al condiţiilor sociale şi ale individului. La toate acestea se va adăuga profesiunea anterioară, precum şi aptitudi-nile psiho-fizice şi psiho-tehnice.
Reâncadrarea socială reprezintă procesul prin care se crează invalidului condiţiile necesare pentru ca acesta să profite la maximum de toate beneficiile civilizaţiei şi bunurilor materiale şi spirituale din care face parte.
Reâncadrarea şi readaptarea socială presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie să le abordeze cu un psihic şi cu capacităţi fizice bine puse la punct

Tratament balneologic(ape minerale, namoluri).
Bolnavii beneficiază de cure balneare la Herculane, Victoria, Covasna. Staţiuni: Felix, Baziaş, Eforie Nord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol.

Udrea a petrecut de Halloween în Parcul Moghioroş

Secretarul executiv al PDL Elena Udrea, candidat pentru Camera Deputaţilor, a petrecut, vineri, seara de Halloween în Parcul Moghioroş din Drumul Taberei,
în colegiul în care candidează, ea anunţând că sloganul său de campanie va fi "E.U. apăr cauza ta!".Elena Udrea a fost aşteptată în parc de mai mulţi studenţi
din PDL. Aceştia au purtat tricouri albe, pe care era imprimată fotografia Elenei Udrea.Tinerii democrat-liberali au umflat baloane portocalii, pe care
le-au aşezat pe o scenă unde erau şi câţiva dovleci cu lumânări aprinse în interior.

Udrea a spus că a fost invitată la această petrecere de către studenţii PDL. "Halloween-ul se serbează de ceva timp în România, deşi nu este o sărbătoare
tradiţională", a arătat ea.Secretarul executiv al PDL a anunţat că sloganul său de campanie va fi "E.U. apăr cauza ta!", deviză care îi include iniţialele
numelui şi trimite la ideea că profesia sa este cea de avocat.Sloganul a fost ales în urma unui concurs, iar câştigătorul va face parte din staff-ul de
campanie al Elenei Udrea.Liderul PDL a spus că a primit sute de propuneri pentru sloganul său de campanie, unul dintre cele mai amuzante fiind "Şi blondele
pot!".

Boc: PDL este echipa ce va trimite definitiv în istorie guvernarea PNL - PSD

Preşedintele Partidului Democrat - Liberal, Emil Boc, a declarat, vineri seară, la Piatra Neamţ, că obiectivele partidului său sunt "România portocalie",
"câştigarea alegerilor" şi "fotoliul de prim- ministru pentru Theodor Stolojan."PDLeste echipa ce va trimite definitiv în istorie guvernarea PNL - PSD",
a declarat Emil Boc, la Piatra Neamţ, cu prilejul lansării candidaţilor partidului pentru alegerile parlamentare.Boc a mai spus că PDL va face politică
pentru cetăţeni: "Asta ştim să facem, asta vom face", a susţinut Boc."Actualul Guvern a spus că nu sunt bani pentru salarizarea profesorilor. Bani sunt,
dar nu trebuie daţi clientelei politice. PDL va milita atât pentru salarii mai mari pentru profesorii, cât şi pentru salarii corespunzătoare şi pentru
celelate categorii sociale", a declarat Emil Boc.Liderul PDL a arătat că Guvernul actualul Guvern plăteşte cu 30.00 de euro funcţionari, în timp ce un
pensionar, fără să cheltuiască nimic, ar strânge aceşti bani în 28 de ani."Trebuie să eliminăm risipa şi să facem o reformă adevărată" a spus Boc, care
a arătat că "PSD este un partid nereformat".Boc a afirmat că şansa modernizării României este PDL."Să-i batem la vot să le sune benzina în Logan-uri e
de 70.000 de euro", a spus Boc.

Google ar putea să renunţe la acordul de parteneriat cu Yahoo!

Google preferă să renunţe la acordul de parteneriat cu Yahoo! decât să accepte restricţii antitrust din partea guvernului, au declarat, vineri, două surse
apropiate negocierilor, citate de Reuters."Sunt serioşi în privinţa renunţării? Cred că da. S-au hotărât? Nu ştiu sigur", a spus una dintre surse.Cele
două companii, cele mai mari din industria căutării pe Internet, ar putea anunţa chiar vineri, 31 octombrie, că acordul a căzut, a precizat a doua sursă.Reprezentanţii
Google şi Yahoo! nu au fost disponibili pentru comentarii.

În iunie, companiile au anunţat un parteneriat prin care Google putea să încheie contracte pentru o parte din spaţiul publicitar deţinut de Yahoo!, însă
au întârziat implementarea proiectului pentru a permite Departamentului Justiţiei din SUA să analizeze înţelegerea.Google şi Yahoo! controlează împreună
aproximativ 80% din piaţa căutărilor pe Internet, potrivit unui studiu realizat în luna august de scompania comScore Inc.Printre motivele companie Google
de a renunţa la acord se numără negocierile Yahoo! privind achiziţia operaţiunilor de publicitate online a diviziei AOL a companiei Time Warner.În prezent
Yahoo! şi AOL analizează impactul eventualei achiziţii.Prin cedarea de spaţiu publicitar companiei Google, veniturile Yahoo! ar putea să urce cu 250-450
milioane de dolari în primul an de la încheierea contractului, au anunţat în iunie cele două părţi.

Un multimilionar a câştigat un milion de dolari pe an pe viaţă la Loterie

Un multimilionar din Marea Britanie a câştigat un milion de dolari pe an pe viaţă la Loterie.Keenan Altunis, de 33 de ani, tocmai a plecat împreună cu familia
sa într-o vacanţă în Caraibe, pe care şi-a plănuit-o înainte de a câştiga. El trăieşte într-un apartament de 750.000 de lire sterline în Londra, împreună
cu soţia sa şi fiica sa de un an, informează cotidianul Telegraph, în ediţia electronică.

Altunis s-a născut în Turcia, însă părinţii săi s-au mutat în America când el avea cinci ani. El a crescut în Statele Unite după care s-a mutat în Londra
pentru a urma o carieră în finanţe, iar în prezent este director executiv la Banca Unicredit. El a rugat-o pe mama sa să cumpere trei bilete de răzuit
la un joc de noroc când era într-o deplasare la New York, luna trecută."S-a dovedit a fi cel mai bun rezultat al unei investiţii de până acum", a spus
acesta.Pentru că trăieşte în Marea Britanie, de aceea va fi scutit de plata taxele federale pe câştig."Dacă îmi va schimba viaţa din punct de vedere material
? Nu, sunt o persoană foarte norocoasă", a spus acesta.El a spus că banii au venit într-un moment în care mulţi sunt afectaţi în industria bancară.

Jennifer Hudson înfiinţează o fundaţie pentru familiile victimelor asasinate

La mai puţin de o săptămână după ce şi-a pierdut mama, fratele şi nepotul într-o crimă tragică, actriţa Jennifer Hudson şi familia sa au pus bazele unei
fundaţii de ajutorare a familiilor care au pierdut cel puţin un membru în urma unor crime.Înfiinţată în onoarea mamei sale, Darnell Hudson Donerson, a
fratelui Jason Hudson şi a nepotului Julian King, Fundaţia Hudson - King pentru Familiile Victimelor Asasinate va oferi sprijin tuturor familiilor care
au suferit o astfel de pierdere, informează accesshollywood.com.

"Scopul exact al fundaţiei noastre este să se ocupe de nevoile familiilor care şi-au pierdut rudele în urma unor crime violente", a explicat familia Hudson
într-un comunicat, preluat de revista People şi citat de acceshollywood.com. "Fundaţia se ocupă să asigure nevoile de bază de hrană, îmbrăcăminte, adăpost,
dar şi servicii de consiliere pentru tratarea durerii sufleteşti".Jennifer Hudson a participat în 2005 la emisiunea de televiziune "American Idol", dar
rolul care i-a adus celebritatea a fost cel al lui Effie White, din musicalul "Dreamgirls" (2006), pentru care a primit premiul Oscar.De atunci, Jennifer
Hudson a mai jucat în lungmetrajul "Totul despre sex", inspirat din serialul de televiziune cu acelaşi titlu, iar în ultimele săptămâni s-a aflat într-un
turneu de promovare a celui mai recent film în care a jucat, "The Secret Life of Bees".

Castelul Peleş, închis pentru curăţenie în luna noiembrie

Castelul Peleş din Sinaia va fi complet închis publicului pe parcursul lunii noiembrie pentru curăţenia generală anuală, decizia fiind luată de către administraţia
muzeului pentru că în această perioadă se înregistrează cel mai mic număr de vizitatori.Muzeul Naţional Peleş va fi închis publicului începând cu 3 noiembrie
şi până în 30 noiembrie, în această perioadă în castel desfăşurându-se lucrări de curăţenie generală şi conservare preventivă, conform unui program anual.Potrivit
reprezentanţilor muzeului, în perioada menţionată se realizează curăţarea cu predilecţie a plafoanelor încăperilor, candelabrelor, tapiseriilor şi plafonului
din sticlă din Holul de Onoare, a covoarelor şi parchetelor.De mai mulţi ani castelul Peleş este închis pentru curăţenie şi conservare în luna noiembrie,
decizia de închidere în această perioadă fiind luată de către administraţia muzeului în urma unui studiu realizat după redeschiderea muzeului în anul 1990,
studiu care a arătat că în această perioadă se înregistrează cel mai mic număr de vizitatori.Muzeul Peleş va fi redeschis publicului la începutul lunii
decembrie, până la acea dată vizitatorii având acces doar în muzeul Pelişor.

Poliartrita reumatoida

GENERALITĂŢI ŞI DEFINIŢIE

Termenul de reumatism vine de la cuvântul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală caracterizată prin umflături articulare trecătoare şi mobile, care „saltă” de la o articulaţie la alta.
I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale ţesuturilor conjunctive şi o clasifica astfel:
1. poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;
2. poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;
3. Sindromul Felty
4. boala Still a adultului.
Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură şi sub numele de poliartrita cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi numele de poliartrită.
Prevalenţa bolii este apreciată a fi între 0,3-2%, iar incidenţa ei variază între 0,9-1,5%0 pe an. Vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi a cincea ale vieţii. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des ca bărbaţii.
Poliatrita reumatoidă face parte din grupa reumatismelor abarticulare.
Spre deosebire de reumatismul articular acut, care „muşcă inima şi linge articulaţiile”, poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar „muşcă articulaţiile” şi când şi-a împlântat dinţii în articulaţii nu le mai lasă până la distrugerea lor mai mult sau mai puţin completă. Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism.

Definiţie
Poliartrita cronică evolutivă (denumită şi poliartrită reumatoidă) este o boală imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale corpului.


ETIOPATOGENIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepţia actuală consideră că boala rezultă din interacţiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecţia şi autoimunitatea.

A. Factorii ereditari

Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât în populaţia generală.
În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este dată de transmiterea unei predispoziţii ereditare şi nu de intervenţia unor factori de mediu pledează două observaţii:
a) Poliartrita reumatoidă nu este mai frecventă în fratriile „lungi” (în care se presupune că factorii de mediu s-ar adăuga celor genetici), decât în cele „scurte”;
b) Poliartrita reumatoidă este de 4,3 ori mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât la partenerii lor conjugali.

B. Factorii infecţioşi

Etiologia infecţioasă a bolii a fost periodic afirmată şi infirmată de-a lungul anilor.
Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente şi chiar a protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste şi-au pierdut valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator şi în faţa repetatelor eşecuri privind reproductibilitatea.

C. Autoimunitatea

La poliartrita reumatoidă au fost descrişi numeroşi anticorpi reactivi faţă de autoantigene capabili să creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.
Concepţia actuală consideră că în această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel (poate infecţios) care acţionează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamaţiei a sinovialei articulaţiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii.
La început, sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular şi cu exudare intracavitară.
Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în special perivascular. În fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Se observă distincţii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.
În acelaşi timp, sinoviala se îngroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. Pot apărea ulceraţii şi detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină.
Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei, proliferarea vasculară şi apariţia şi înmulţirea fibroblaştilor. Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare o dată cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea cartilajului.
În os se descriu zone de osteoză chistică subcondrală şi osteoporoză difuză.
Leziunile extraarticulare se întâlnesc rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. În jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă, iar periferic o coroană de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) şi pot fi multicentrici. Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente (ulceraţii), dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale.
Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (în cazuri severe), sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând numai modificări microscopice. Pericardita relatată a fi întâlnită histologic în 40% din cazuri, se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.
În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar miocardită interstiţială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.
Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează.
Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.
În splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.

SIMPTOMATOLOGIE

A. Anamneză

Prin anamneză se realizează primul contact între pacient şi medicul recuperator, de aceea importanţa ei depăşeşte simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide şi calea cunoaşterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social şi educaţional, aspecte deosebit de interesante în alcătuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung):
- vârsta ne aduce multiple orientări în legătură cu modalitatea evoluţiei, proceselor de recuperare locală; asupra posibilităţilor de apariţie a eventualelor complicaţii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungită asupra ritmului şi intensităţii procedurilor metodologice de recuperare.
- profesia şi condiţiile concrete de muncă şi viaţă ale pacientului trebuie cunoscute pentru a aprecia direcţia principală de orientare a metodologiei recuperatorii în vederea recâştigării capacităţii de muncă.
- antecedentele personale ne vor informa asupra „zestrei patologice” a pacientului, care poate sau nu să aibă importante repercusiuni asupra procesului de recuperare locală sau asupra capacităţii de adaptare la programul recuperator.

B. Istoricul bolii

Istoricul poliartritei reumatoide, începând cu condiţiile în care s-a produs accidentul, tratamentele urmate, evoluţia ulterioară a leziunilor iniţiale, apariţia complicaţiilor.
Toate aceste date ne precizează, de fapt, modalitatea în care s-a ajuns la starea clinică a sechelelor cu care se prezintă bolnavii pentru recuperare.

C. Starea prezentă

În poliartrita reumatoidă boala începe, de regulă, insidios cu alterarea stării generale a bolnavului, oboseală, scăderea poftei de mâncare şi discretă scădere în greutate, bolnavul prezintă dureri la nivelul articulaţiilor mici, producându-se redoarea matinală la mâini şi la picioare, dar cuprinde şi articulaţiile mijlocii. În general, manifestările articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fără apariţia unor tumefacţii articulare propriu-zise.
Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, până când devin permanente şi totuşi sunt cazuri cu debut brut, inflamaţiile articulare instalându-se în câteva ore sau zile.
Printre simptomele de debut cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- redoare articulară matinală prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
- oboseală;
- pierdere ponderală,
- stare de disconfort.
Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani.
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; când se produce, el apare mai ales al copii.
Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice, efort fizic şi traumatisme articulare sau expunerea la frig şi infecţii ale căilor respiratorii superioare, împrejurări pe baza cărora s-au făcut diferite speculaţii etiologice. Primele manifestări sunt de obicei vagi şi nu atrag atenţia pacientului sau medicului că boala ce urmează va fi una articulară: simptome generale (astenie, inapetenţă, insomnie, irascibilitate, uneori depresiune), parestezii, scăderea forţei musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroză, sindrom Raynaud etc.

CRITERII PENTRU SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI

A. Criterii clinice

Perioada de stare. După câteva luni sau ani de la debut, boala intră în aşa-zisa perioadă de stare, în care tabloul clinic articular se accentuează progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antrenează deformările caracteristice şi alterările cartilaginoase ireversibile. În acelaşi timp, poliartrita reumatoidă manifestă un potenţial de extindere la ansamblul structurilor mezenchinale ale organismului, realizând tabloul polimorf al manifestărilor extraarticulare.

B. Examen radiologic

Pune în evidenţă osteoporoza, la început limitată, la nivelul oaselor carpului, mai târziu diferă şi este însoţită de microgeode, iar în formele avansate dispar spaţiile articulare, apar subluxaţii, anchiloze osoase. În faza terminală, bolnavul a devenit un individ caşectic, cu infirmităţi grave. În acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, deşi pot apărea din nou puseuri.
Diagnosticul pozitiv se bazează în stadiul iniţial, precoce pe criteriile enunţate, iar în stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de artralgii, redoare, tumefacţii, deviaţii, deformări şi anchiloze articulare (osteoporoză şi microgeode) şi biologic.

C. Examenul de laborator

V.S.H.-ul la început poate fi moderat sau poate atinge valori între 30-80 mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arată o anemie uşoară, monocromă sau hipocromă.
Electroforeza proteinelor serice arată albumine scăzute, dar globulinele A şi B sunt crescute.
Testul latex şi Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive în primele luni de evoluţie, pozitivându-se abia spre sfârşitul primului an de evoluţie, dar aceste teste sunt pozitive şi în Boala Lupică şi în sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive şi în hepatita cronică agresivă, acest lucru demonstrează că ele nu sunt teste caracteristice pentru a pune diagnosticul de poliartrită reumatoidă. În aceste condiţii, mai recent apare tendinţa de a evidenţia factorul reumatoid prin microteste, aparţinând de obicei IgM şi IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial obţinut prin puncţie articulară poate fi folosit în diagnosticul de poliartrită reumatoidă.
În poliartrita cronică evolutivă lichidul sinovial este bogat în polinucleare, dar găsim şi ragocite, adică leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugure.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Prin aspectul clinic de artrită cu repartizare simetrică şi uneori cu afectarea articulaţiilor mici, survenit într-un context biologic cu inflamaţie nespecifică, poliartrita reumatoidă incipientă trebuie diferenţiată de alte reumatisme inflamatorii şi de colagenoze.
a) Lupusul eritematos sistemic poate debuta şi chiar evolua timp mai îndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolată, care interesează articulaţiile mici ale mâinilor concomitent cu tecile tendoanelor, evoluând în pusee acute sau subacute (30% din cazuri). Diferenţierea de poliartrita reumatoidă este practic imposibilă la început, mai ales că destul de frecvent factorii reumatoizi apar în ser înaintea anticorpilor antinucleari.
 Diferenţierea poliartritei reumatoide trebuie făcută uneori şi faţă de alte colagenoze: sclerodermia sistemică, poliarterita, boala mixtă a ţesutului conjunctiv.
b) Spondilita anchilozantă debutează cu oligo- sau poliartrită cu interesarea articulaţiilor mari şi mici, în absenţa fenomenelor evocatoare de afectare axială (mai ales la femei şi copii).
c) Artroza psoriazică precedă în 16% din cazuri dermatoza şi realizează un tablou similar cu cel descris mai sus.
d) Artropatia enterală se manifestă în 12-20% din cazuri ca oligoartrită periferică de intensitate moderată cu emisiune spontană şi evoluţie fluxionantă.
e) Sindroamele artritice periodice şi intermitente
 Hidroză intermitentă care poate precede debutul unei veritabile poliartrite reumatoide, afectarea este monoarticulară şi interesează aproape întotdeauna genunchiul, durerea este moderată şi starea generală bună.
f) Reumatismul articular acut se deosebeşte de cazurile în care poliartrita reumatoidă debutează cu o poliartrită febrilă cu o localizare la nivelul articulaţiilor mari prin: vârsta tânără a pacientului, evidenţierea anginei streptococice premergătoare, caracterul soltant şi fluxionar al artritei, manifestările clinice, de exemplu:
 sindromul Reiter;
 artrite virale;
 creşterea însemnată a titrului ASLO.
g) Artropatiile degenerative şi cele metabolice.
h) Guta acută poliarticulară.
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII

Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluţie şi sfârşit variabil. La debut, o previziune a evoluţiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibilă, deşi determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaţii. Evoluţia poate fi: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).
De cele mai multe ori boala începe a fi episodică şi în cel din urmă capătă un caracter progresiv.
Complicaţiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrită septică, ruptura sinovialei şi a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinţele determinărilor sistemice şi viscerale, amilaidoză, septicemia). Acestora li se adaugă reacţiile adverse ale medicaţiei utilizate în tratamentul de durată al bolii. Complicaţiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor faţă de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale cărei cauze trebuie căutate în imunodeficienţa acestor bolnavi şi în efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, îndeosebi corticoterapia şi imunodepresia convenţională. Factori care ţin de teren şi cei legaţi de recunoaşterea tardivă a situaţiei răspund de eficacitatea redusă a curelor cu antibiotice.

PROGNOSTIC

Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrită şi de determinările extraarticulare.
Poliartrita corect tratată nu duce în mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcţional nu depinde atât de vechimea bolii în general, cât de suma şi durata puseurilor sale evolutive.
Factorii care întunecă diagnosticul sunt în principal următorii:
- stare generală alterată;
- afectarea a numeroase articulaţii;
- afectări extraarticulare;
- declin funcţional timpuriu;
- prezenţa de fenomen Raynaud şi noduli subcutanaţi;
- titruri înalte de factori reumatoizi;
- persistenţa inflamaţiei active, prezenţa radiologică de eroziuni osoase sau de dispariţie a cartilajului;
- markeri genetici (genotipuri HLA);
- hemoglobină scăzută;
- dispoziţie pesimistă depresivă.

TRATAMENTUL

În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de lungă durată în vederea recuperării funcţionale a bolnavului prin aceasta înţelegându-se refacerea capabilităţilor funcţionale ale bolnavului pentru ca acesta:
- să poată fi încadrat în munca sa anterioară;
- să poată fi trecut într-o altă activitate conformă cu starea sa;
- să corespundă unei munci asistate sau ajutate;
- să se autoservească.

Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau întârzierea evoluţiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu:
- combaterea imediată a durerii şi disconfortului;
- corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de evoluţie.

A. Tratamentul profilactic

a. Profilaxia primară este cea care urmăreşte prevenirea apariţiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:
• cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (prezenţa antigenului HLA B27, infecţii urinare cu Klebsiella în antecedente, caracterul ereditar);
• urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectarea articulaţiilor interfalangiene.

b. Profilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariţiei sechelelor, mai ales când acestea sunt invalidante:
• mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în scopul coservării funcţiei. Se va face fixarea mâinii pe o planşetă în timpul nopţii, pentru a preveni malpoziţia ei. În timpul zilei se vor face mişcări ce conservă manualitatea (împletit, filatelie);
• piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte corespunzătoare;
• profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr (mişcări de rotaţie cu braţul atârnat), şold şi genunchi, coloană vertebrală.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă şi gimnastica medicală.

B. Tratamentul curativ

a) Tratamentul igieno-dietetic

Repausul general sau segmentar este o indicaţie de principiu după stabilirea diagnosticului de poliartrită reumatoidă şi, mai târziu, în timpul perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus se realizează mai multe deziderate:

- înlăturarea stresului asupra cartilajului;
- reducerea circulaţiei şi a hiperpermeabilităţii vasculare;
- ameliorarea metabolismului local şi scăderea presiunii intracavitare responsabilă, printre altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.
Repausul general absolut este rareori necesar şi se rezervă pacienţilor febrili, cu efecte de afectare articulară şi/sau sistemică deosebit de severă. Pentru ceilalţi este suficient repausul general de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt îndeosebi cele clinice:
- scăderea temperaturii;
- scăderea duratei redorii matinale;
- îmbunătăţirea gradului de mişcare şi a mobilităţii segmentare.
Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit şi dacă obiectivele de mai sus nu pot fi atinse, se preferă mai degrabă suplimentarea medicaţiei antiinflamatorii decât continuarea imobilizării.
Repausul segmentar urmăreşte în poliartrita reumatoidă un dublu scop:
1) ameliorarea durerii şi inflamaţiei în formele uşoare, cu afectare particulară, în lipsa manifestărilor sistemice;
2) protecţia articulară – metodele variază de la simpla recomandare de non-utilizare a unor (grupe de) articulaţii până la o gamă largă de aparate de contenţie (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevăzute cu materiale capabile să absoarbă şocurile şi să înlăture presiunile excesive sau concentrate. Acestea pot fi construite şi în scop corector-orteze.

b) Corectarea stării psihice

Psihoterapia este utilă şi urmăreşte ca poliartriticii să fie informaţi corect în legătură cu:
 natura bolii;
 mijloacele terapeutice disponibile şi durata lor prelungită, limitele acestora şi impactul utilizării lor asupra organismului;
 necesitatea controlului medical periodic ş.a.m.d.
Onestitatea completă, calmul şi răbdarea în orice împrejurare asigură cadrul adecvat relaţiei dintre medic şi pacient.
În cadrul familiei, aceşti bolnavi se văd ameninţaţi de a pierde afecţiunea şi solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifestă deficitar în comunicare şi tind să-şi manevreze anturajul supunându-l unor solicitări minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii familiei şi uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele, anxioliticile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexuală a bolnavilor tineri este absolut necesară.

c) Tratamentul medicamentos

Medicamentele utilizate în tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe cale generală, dar pot fi utilizate, în cazuri particulare, şi în variantă locală (intraarticular). Acestea aparţin la două clase mari:
1. Antiinflamatorii (nesteroidiene şi steroidiene);
2. Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu acţiune lentă, cum mai sunt denumite, ex.: compuşii de aur, antimalaricele, D-penicilina, imunomodulatoarele).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizează, în principiu, la începutul tratării bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de câte ori artrita se dovedeşte a fi activă.
Majoritatea practicienilor preferă să înceapă cu aspirina în doze antiinflamatorii, îndeosebi la copii.
AINS nu se asociază între ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra dezvoltării distrucţiei de ţesuturi şi nu pot controla mult timp boala.
Durata tratamentului cu AINS trebuie să ţină seama că intenţia este în primul rând simptomatică. Atitudinea conform căreia trebuie menţionată câtă vreme controlează inflamaţia şi nu apar reacţii adverse însemnate trebuie înlocuită cu una mai limitativă, recomandată şi de constatarea că multe dintre aceste substanţe au efect condrolitic, în conformitate cu care bolnavii care răspund bine vor fi trecuţi la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol, aminofezanoză, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care înregistrează eşecuri, la tratamente cu substanţe remisive.

d) Tratamentul ortopedic

Tratamentul chirurgical în poliartrita reumatoidă are două obiective: unul vizează patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgicală precoce şi unul reparator, aplicat fazelor avansate ale bolii.
Sinovectomia chirurgicală precoce, astăzi pe cale de a fi părăsită, se bazează pe ideea că excizia ţesutului compromis în procesul patologic, sursă de reacţii cu potenţial distructiv local şi general va fi urmată de proliferarea unei neosinovite cu particularităţi morfologice cât mai aproape de cele normale.

e) Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator

Chirurgia ortopedică în cazurile avansate are trei scopuri principale:
1. ameliorarea funcţiei;
2. reducerea durerii;
3. corectarea estetică.
Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiază de această intervenţie articulaţiile deformate, compromise funcţional, la care alte metode terapeutice au eşuat.
Artroplastia, în varianta protezării (endo)articulare parţială sau totală, se aplică mai ales pentru şold, genunchi, cot, umăr şi mai puţin în cazul articulaţiilor metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri şi construcţii diferite dar trebuie să fie în principiu rezistente, uşor de ancorat, cu coeficient de fricţiune redus şi corespunzător conformate pentru a imita cât mai bine şi fidel mişcarea mormală.

f) Terapia fizicală şi de recuperare

Medicina fizicală îşi găseşte indicaţia în toate stadiile poliartritei reumatoide.
Obiectivele ei sunt:
- ameliorarea durerii;
- îmbunătăţirea circulaţiei periferice;
- scăderea procesului inflamator;
- prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizează prin metode fizicale foarte diverse şi pot fi realizate în spitale şi policlinici.
Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:

• Hidroterapia
Baia caldă simplă
Această procedură se execută într-o cadă obişnuită la temperatura de 36-37o şi cu o durată totală de 15-30-60 minute.
Mod de acţiune. Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi presiunea hidrostatică a apei. Are o acţiune antispastică şi sedativă generală.
Duşul subagval
Constă în aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune şi cu o temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1-2o C. Distanţa dintre duşul sul şi regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.
Baia Kinetică
Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit, după care tehnicianul execută sub apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care se invită să execute singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.
Mod de acţiune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede.

Băile medicinale diferă de celelalte băi prin aceea că pe lângă factorul termic şi mecanic se mai adaugă şi factorul chimic.

Băile medicinale cu flori de muşeţel sau de mentă
Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de muşeţel sau 300-500 gr. flori de mentă necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie (se opăresc) într-o cantitate de 3-5 l de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obţinut este turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului şi un miros plăcut.
Mod de acţiune. Substanţele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos.
Indicaţii: afecţiuni reumatismale, nevralgii şi nevrite, astenii nervoase cu agitaţie.
Băile cu sare
Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una parţială. Se dizolvă în câţiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.
Mod de acţiune. Băile sărate provoacă vasodilataţie tegumentară, influenţează procesele metabolice generale, raportul fosfo-colic şi eliminarea acidului uric. Au acţiune antiinflamatoare şi resorbtivă.

• Termoterapia
Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorând durerea, scade durerea, scade contracţia musculară reflexă, permite o mai uşoară mobilizare articulară, pregăteşte articulaţia şi musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie.
Efectele căldurii superficiale mai ales asupra ţesuturilor moi, periarticulare, constant afectate în poliartrita reumatoidă sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicaţie antiinflamatorie şi antialgică.

Împachetări cu parafină. Parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat se aplică în plăci pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu un cearşaf şi cu o pătură pentru a menţine căldura. Acţiunea parafinei este locală, profundă având o particularitate înmagazionează o cantitate mare de căldură pe care ulterior o cedează foarte lent; de aceea se produce o încălzire a ţesuturilor nu numai superficial ci şi în profunzime, cu caracter persistent. Procedura durează 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilataţie superficială generalizată. După scoaterea parafinei se şterge regiunea cu o compresă udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor.

Împachetări cu nămol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un strat gros de 2 cm. Se aplică local pe regiunea interesată, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanţele din nămol.

Compresele reci.
Materiale necesare. Bucăţi de pânză de diferite forme şi mărimi, găleată cu apă rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zisă. Se înmoaie compresa în apă rece, se stoarce şi se împătureşte de 5-6 ori apoi se aplică şi pe regiunea interesată. Din 5 în 5 minute compresa se schimbă, menţinându-se astfel temperatura scăzută. Acest lucru se poate realiza şi dacă combinăm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pungă de gheaţă. Durata totală a unei comprese durează în raport cu boala, încadrându-se între limitele de minim 20 minute şi maxim 60 minute.
Modul de acţiune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar majoritatea compreselor au acţiune locală limitându-se la organele şi ţesuturile subiacente pe care sunt aplicate. Acţiunea compreselor se bazează pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricţie, antiinflamatoare, antitermică.

Compresele calde
Materialele necesare, aceleaşi ca mai sus, în plus un termometru. În ceea ce priveşte temperatura apei în găleată, aceasta va fi între 380-480 pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca şi compresele reci cu particularităţi, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menţine temperatura. Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute şi maxim 60-90 minute.
Mod de acţiune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales în inflamaţii cronice.

Băile de lumină
Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri. Cele parţiale în dispozitive adaptate. Durata băii este între 5-20 minute şi după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura radiantă produsă de băile de lumină. E mai penetrantă decât cea de aburi iar transpiraţia începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilataţia produsă treptat.

Băile de soare
Prin baia de soare se înţelege expunerea totală sau parţială a corpului la acţiunea razelor solare directe.
Materiale necesare: un spaţiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecţie sau dispozitive speciale pentru acest scop. Pălărie de pânză sau de paie, găleată cu apă, prosop, compresă pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta bolnavului, starea fiziologică, afecţiunea şi stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de soare să cunoaştem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variază în funcţie de anotimp şi de ceilalţi factori de afară.
Expunerea se face progresiv, atât ca suprafaţă expusă cât şi ca durată. Orientativ se începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbră. Durata creşte progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se creşte cu câte 5 minute, nedepăşindu-se în total 120 de minute pe zi. Poziţia în timpul băilor de soare este bine să fie culcat. Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcţie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un duş sau o spălare cu apă încălzită la soare.
Mod de acţiune. Băile de soare îşi bazează efectul pe radiaţiile infraroşii şi razele ultraviolete care formează spectrul solar. Se mai adaugă la aceasta acţiunea celorlalţi factori meteorologici ca temperatura, umezeala şi mişcarea aerului.
Indicaţii: reumatism degenerativ, psoriazis, afecţiuni ginecologice cronice, tubeculoză genitală, tuberculoză osteoarticulară şi ganglionară.
Contraindicaţii: cancer, hipertensiune arterială, hipertiroidism.

• Electroterapia

Curentul galvanic
Se utilizează fenomenul analgezic obţinut prin folosirea ca electrod activ
al polului negativ. Ionogalvanizările se vor folosi în următoarele afecţiuni:
- în cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluţie de tiouree în glicerină)
- sclerodermia (sare iodată)
- artroză (fenilbutazonă pusă la polul negativ şi silicat de Li)
- poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu şi sublimat de Na)
Curenţii diadinamici. Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi şi aplicaţii transversale la nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.
Se folosesc formele clasice:
- monofazat fix, efect puternic excitator, creşte tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvenţe de 50 Hz;
- difazat fix, este cel mai analgezic, ridicând pragul de sensibilitate la durere, îmbunătăţeşte circulaţia; se utilizează la frecvenţe de 100 Hz;
- perioadă scurtă, efect excitomotor, acţionează ca un masaj profund;
- perioadă lungă, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvenţa de 100 Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaţii, pe muşchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) şi se aplică pe locul dureros.

Ultrasunetul. Este terapia de înaltă frecvenţă, se fac aplicaţii segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt în câmp continuu şi cu impulsuri se utilizează substanţă de contrast ca să nu reflecte zona ultrasonică, durată până la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la două zile.
Unde scurte
Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, dozând după dorinţă intensitatea efectului caloric de la senzaţia de căldură puternică (doza 4) la subsenzaţia termică (doza 1 sau dozele reci) în funcţie de stera locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.
Ionizările
Ionizarea este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului electric diferite substanţe medicamentoase cu acţiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanţe şi transportarea anionilor şi cationilor spre electrozi de semn contrar încărcării lor electrice.
Pregătirea soluţiilor. Soluţiile vor fi făcute cu apă şi nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraţia trebuie să fie cât mai mică, ţinând seama de faptul că disociaţia electrolitică este cu atât mai puternică cu cât soluţia este mai diluată.
Soluţiile utilizate le împărţim în funcţie de locul unde se aplică.
La anod aplicăm:
a. metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);
b. radicali de metale (amoniu şi NH4);
c. alcooloizi (histamină, cocaină, chinină), morfină, novocaină, atropină, pilocarpină.
La catod aplicăm:
a. halogeni (clor, brom şi iod);
b. radicali acizi (sulfuric, azotic şi salicilic).

g) Masaj

Efectul fiziologic al masajului
Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acţiuni locale cun sunt:
- acţiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;
- acţiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;
- acţiune hiperemiantă locală cu îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă prin încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul;
- înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbţie în regiunea masată.
De asemenea masajul are o serie de acţiuni generale asupra organismului ca:
- stimularea funcţiilor aparatului circulator;
- creşterea metabolismului;
- efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.
Toate aceste acţiuni se explică prin acţiunea exercitată de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizată şi mai ales inervată, în piele existând numeroase terminaţii (exteroceptori). La aceasta se mai adaugă şi efectele excitante pe care le exercită masajul asupra terminaţiilor nervoase din muşchi, ligamente şi tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acţiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex.
Deorece vasele cutanate conţin mai mult de un sfert din cantitatea totală de sânge masajul exercită o influenţă considerabile asupra circulaţiei superficiale şi indirect şi asupra celei profunde a organismului.
Un alt mecanism de acţiune al masajului este reprezentat de apariţia, în urma compresiunilor, ciupiturilor, frământării sau baterii, a unor reacţii intense în piele cu formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulaţia generală.
Indicaţiile terapeutice ale masajului vor fi făcute numai de medici.

Tehnica masajului
Prin masaj se înţelege totalitatea unor acţiuni sistematizate, exercitate asupra părţilor moi ale corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de două feluri: principale şi secundare.
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), fricţiunile, frământarea, tapotamentul (baterea) şi vibraţiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, tracţiunile, tensiunile, scuturări, trepidaţii, pensări, ciupituri.
Efluerajul se realizează prin alunecări ritmice pe suprafaţa corpului. Alunecările se pot desfăşura simultan sau mână după mână, cu toată palma şi degetele desfăcute sau pe suprafeţe mici, cu vârful degetelor. Presiunea variază de la foarte uşor, superficială, cu palma desfăcută, la dură atunci când este executată cu rădăcina mâinii, cu marginea cubitală sau cu pumnul închis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaţiei. Acest efect se reflectă în special asupra ţesutului subcutanat, îmbunătăţindu-se elasticitatea, mărindu-se tonusul, mobilizând infiltratele patologice sau modificând elasticitatea şi troficitatea cicatricelor.
Frămâtarea este o manevră care se adresează straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea forme diferite, după regiunea cicatricei. Pe spate frământatul se realizează prin presiuni exercitate de mâini asupra muşchilor, apăsând pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acestă manevre. Pe membre se realizează cuprinderea în mâini şi stoarcerea acestora. Este important sensul în care se face frământarea: de la periferie spre rădăcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflectă asupra tegumentelor subcutanate dar în special efectul se exercită asupra musculaturii, realizându-se intramuscular, îmbunătăţind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activă realizată prin loviri uşoare, ritmice, executate cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulaţie, asupra nervilor vasomotori şi tactili din tegumente stimulând nutriţia ţesuturilor.
Vibraţia acţionează asupra inervaţiei senzitive şi motorii precum şi asupra muşchilor activând funcţia lor.

Tehnica masajului la mâna propriu-zisă
Pentu masaj ţinem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând şi treimea inferioară a antebraţului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele depărtate înaintând pe spaţiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva mişcări de netezire precum şi executarea fricţiunilor cu toate degetele desfăcute pe spaţiile intermetacarpiene. Fricţiunea trebuie executată combinat cu vibraţia, stimulând mişcarea sus – jos, dreapta – stânga. Insistăm cu fricţiunea deoarece în această regiune stratul muscular este superficial şi întâlnim: tendoane, inserţii musculare, terminaţii nervoase, articulaţii mici. Executăm apoi câteva mişcări de netezire şi trecem la vibraţie executată cu palma întinsă de la deget la antebraţ. Întoarcem mâna bolnavului în supinaţie şi executăm masajul pe partea palmară a mâinii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaţiile pumnului. Executăm frământarea între police şi arătăror, pe eminenţa tenară şi hipotenară, dinspre deget spre articulaţia pumnului. Tot în acest mod executăm frământarea şi pe muşchii scurţi de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene şi executăm apoi fricţiunea în aponevroza palmară cu vibraţii, Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executăm masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul ţine mâna în supinaţie. Cu o mână ţinem cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână executăm netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police şi index. Schimbăm contrapriza şi executăm de partea cealaltă netezirea, apoi executăm frământarea cu aceeaşi contrapriză şi cu policele şi indexul, strângem muşchiul de la vârful degetelui spre bază, de o parte şi de cealaltă. Urmează mângăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător şi mediu de la ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricţiunea se execută mai ales în articulaţia interfalangiană între police şi index. Se fac mişcări simultane circulare. În poliartrita reumatoidă insistăm cu fricţiuni în aceste articulaţii pentru a activa circulaţia şi a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea şi trecem la degetul următor, unde executăm acelaşi fel de masaj.

h) Kinetoterapia

În cadru kinetoterapiei se vor aborda următoarele probleme:
- menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;
- menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
- menţinerea sau ameliorarea forţei musculare;
Se va explica pacientului modalitatea de evoluţie a bolii şi pericolul de fixare a articulaţiilor în poziţii vicioase, nefuncţionale.
1. Evitarea flexumului de genunchi şi şold, poziţie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.
- se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. În poziţia şezând pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins;
- în pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ţinute întinse. Se vor evita pernele sub genunchi;
- progresiv, se va păstra poziţia de decubit ventral până la 60-90 minute pe zi în şedinţe intermitente;
- utilizarea unor suporţi sub gleznă (decubit dorsal) pentru menţinerea în extensie a genunchiului, sau săculeţi de nisip pe genunchi.

2. Evitarea flexiei plantare şi varusul piciorului ca şi degetele în ciocan, deviaţiile cele mai obişnuite ale piciorului în poliartrita reumatoidă.
- se confecţionează o atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) pentru susţinerea piciorului în unghi de 90o cu gamba. Se poartă noaptea şi în timpul repausului diurn la pat;
- utilizarea unor susţinători plantari care să prezerve bolţile piciorului (inclusiv bota anterioară transversală). Se vor purta în toate tipurile de încălţăminte permanent.
- la femei se va reduce înălţimea tocului în aşa fel încât presiunea maximă să cadă în scobitura din mijlocul plantei şi nu pe articulaţiile metatarso-falangiene
- încălţămintea să fie comodă, uşoară, destul de adâncă pentru a permite flexia degetelor înăuntru ei.
3. Evitarea devierilor mâinii şi a dizlocării falangelor este de primă importanţă deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afecetează articulaţiile mâinii, creând în timp severe invalidităţi cu incapacităţi şi handicap.
- se vor evita activităţile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung), deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activităţi, atunci când este posibil, se vor utiliza în special podul palmei şi marginea laterală a mâinii.
- se vor întări muşchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaţia cubitală.
- se vor evita activităţile care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a pumnului, respectiv se va acţiona în aşa fel încât să se păstreze o alinere perfectă a mâinii cu antebraţul. Eventual până la căpătarea acestei obişnuinţe se va aplica un manşon rigid la nivelul pumnului.

Exerciţii pentru mână
Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie se realizează din toate cele trei poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De asemenea se execută cu degetele întinse şi cu degetele flectate.
Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse şi cu ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma pe masă.
Mobilizarea interfalangiană se antrenează menţinând metacarpofalangienele în extensie apoi în flexie de 90o.
Exerciţii pentru cot
Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziţii cât mai variate ale membrului superior: braţ la trunchi, braţ la orizontală în plan frontal sau sagital, braţ la zenit.
Mişcări de prono-supinaţie cu cotul lipit de trunchi. Ţinerea în mână a unui bastonaş facilitează exerciţiul.
Exerciţii pentru umăr
Mişcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotaţii într-un sens şi în altul.
Mişcări de abducţie-adducţie, flexie-extensie ale braţului (cotul întins).
Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini se execută mişcări de ridicare deasupra capului, mişcări de basculare a braţelor (întinse spre stânga şi dreapta).
Exerciţii pentu şolduri
Mişcări de flexie şi abducţie executate din poziţia de decubit dorsal şi lateral.
Mişcări de „pedalare” din decubit dorsal în care sunt antrenaţi şi genunchii.
Mişcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă, flectând şi extinzând soldurile (şi genunchii) sau executând abducţii cât mai ample. Poziţia este de decubit dorsal.
Exerciţii pentru genunchi
În cadrul mişcării pentru şolduri sunt antrenaţi şi genunchii.
Flexii-extensii din genunchi din poziţia şezând pe un scaun.
Exerciţii pentu picioare
Din decubit dorsal sau poziţie şezând pe scaun se execută toate mişcările posibile din gleznă (flexie, extensie, circumducţie, inversie, eversie).
Mişcări de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca şi din şezând pe scaun cu piciorul uşor sprijinit pe sol.

i) Ergoterapia (terapie ocupaţională)

Ergoterapia mai poartă numele de terapie ocupaţională şi constituie anticamera reintegrării bolnavului în muncă. În poliartrita reumatoidă se indică diverse profesii şi meserii, de exemplu:
- legatul cărţilor;
- cartonajul;
- ţesutul de covoare;
- împletitul (nuiele sau textile)
- munca de artizanat
- jocuri cu bile;
- sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
- înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
- cusut, brodat,
Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea în muncă este ultima etapă – scopul în sine ale recuperării. Aceasta se face fie redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o altă muncă mai uşoară, adecvată stadiului în care boala a pulut fi stabilizată.

X. BALNEOCLIMATOLOGIA

Se vor recomanda bolnavului localităţile lipsite de curenţi şi umezeală care au altitudine până la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat şi cald.
Staţiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide sunt: Băile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.